This website works best with JavaScript enabled

image title

Врачи Тюменского кардиологического научного центра разработали метод, который даст понять, кому из пациентов с хронической сердечной недостаточностью электрокардиостимулятор поможет справиться с хронической сердечной недостаточностью, а кому - нет.

serd nedost

Австралийский врач Марк Лидвилл в 1928 году оживил мертвого младенца в женской больнице Краун-Стрит. Лидвилл вставил иглу электрода сначала в правое предсердие, а затем, когда предсердная стимуляция не удалась, – в правый желудочек. Сердце заработало, работало оно и после отключения аппарата. Новорожденный пациент доктора Лидвилла считается первым человеком, который успешно пережил кардиостимуляцию. А аппарат Лидвилла – первым искусственным кардиостимулятором.

Прибор наносил электрические разряды различной мощности и частоты. Монополярный электрод вводился прямо в сердце, а индифферентный прикладывался непосредственно к коже после смачивания в физрастворе. Аппарат применялся в случаях, когда у пациента останавливалось сердце во время операции под наркозом. Спасти таким образом удавалось одного человека из нескольких десятков. Поэтому изобретение не совершило прорыва в кардиологии.

Термин электрокардиостимулятор, который используется по сей день, ввел американский кардиолог Альберт Хаймен. В 1932 году он создал электромеханическое устройство, поддерживающее стабильность ритмической работы сердца. Оно состоял из магнитоэлектрического генератора для получения постоянного тока, запитывающего электроды. Два больших U-образных магнита подавали необходимый магнитный поток, чтобы индуцировать ток в генераторе. Прерывающий диск был использован для контроля длительности электрического импульса, подаваемого на электроды. В 1951 году благодаря кардиостимулятору удалось спасти пациента с поперечной блокадой сердца. Правда спасенному пришлось еще долго находиться в больнице – он не мог свободно перемещаться с аппаратом, который весел несколько килограммов, и нуждался в постоянном наблюдении врачей.

Во время Второй мировой войны случайное открытие инженера Джона Хоппса из Национального научно-исследовательского совета Канады вернуло интерес к искусственным кардиостимуляторам. В 1941 году Хоппс по заказу ВМФ США искал способ максимально быстро обогреть человека, долго пробывшего на морозе или в холодной воде. Для разогрева он попытался использовать высокочастотное излучение и обнаружил, что сердце, переставшее биться из-за переохлаждения, можно снова запустить электрическими разрядами. Аппарат успешно прошел испытания на четырех собаках, которые пострадали от остановки сердца из-за переохлаждения. Но устройство потерпело неудачу при тестах на людях. У пациентов внезапно ухудшилось самочувствие из-за нарушения проведения электрического импульса из предсердий в желудочки после инфаркта миокарда. Причиной провала стало то, что кардиостимулятор был однокамерным: стимулировались только предсердия, а не желудочки.

Наше сердце состоит из четырех камер – двух предсердий и двух желудочков. Каждый цикл сердцебиения начинается с крошечного электрического импульса в верхней части сердца, который распространяется по сердечной мышце – миокарду, вызывая ее сокращение.

Камеры сердца сокращаются последовательно, именно благодаря этому и создается сердечный цикл. Он состоит из двух фаз – сокращение (систола) и расслабление (диастола). В диастолу желудочки набирают кровь из предсердий, а в систолу изгоняют ее по всему организму. Каждый сердечный цикл длится не более 7 секунд.

В зависимости от того, как хорошо сокращается сердце, определяют его систолическую функцию. При этом ориентируются на такой показатель, полученный методом УЗИ сердца, как фракция выброса. В норме она составляет 55-70%.

Если фракция выброса сердца ниже 40%, то это означает, что систолическая функция нарушена, и только не более 40% крови поступает в общее русло. В итоге снижается доставка кислорода и питательных веществ к органам. Организму становится все труднее выполнять повседневную физическую нагрузку, даже при обычной ходьбе появляется одышка, кашель, возникает слабость. Это систолическая сердечная недостаточность или сердечная недостаточность с систолической дисфункцией левого желудочка.

Если же фракция выброса нормальная, но симптомы сердечной недостаточности очевидны, то это будет диастолическая сердечная недостаточность. То есть сердце сокращается хорошо, но вот наполняется кровью плохо. В диастолу желудочек должен растягиваться почти вдвое, чтобы набрать больше крови и обеспечить хороший выброс, а если он утрачивает эту способность, то даже при хорошей сократимости эффективность такой работы будет низкая. Для того чтобы такому сердцу обеспечить адекватную насосную функцию, ему необходимо сокращаться в два раза чаще, чем здоровому. Но это не значит, что при диастолической сердечной недостаточности необходимо иметь высокий пульс.

Первое клиническое применение электрокардиостимулятора произошло в 1952 году. В больницу Бет-Изрейел поступил 75-летний мужчин с приступами желудочковой асистолии (отсутствие систолы). Доктор Пол Морис Зол применил внешнюю электростимуляцию, и успешно стимулировал работу его сердца в течение следующих 25 минут. В конце концов пациент скончался из-за трех десятков внутрисердечных инъекций адреналина, которые он получил еще до электростимуляции. Но впоследствии Золлу удалось благодаря электростимуляции наладить сердечный ритм другого пожилого мужчины с похожими приступами асистолии желудочков.

Работа Золла послужила основой для разработки кардиохирурга Кларенса Лиллехая и его коллег из медицинской школы Миннесотского университета. В 1957 году Лиллехай и его команда представили первый в мире транзисторный электрокардиостимулятор. Проводя эксперименты на собаке, они обнаружили, что частоту сердечных сокращений можно контролировать сочетанием генератора импульсов с проводами электродов, прикрепленных непосредственно к сердцу животного. В том же году Лиллехай, используя эту технику, восстановил ритм сердца ребенка с блокадой сердца.

Ношение кардиостимулятора вызывало у многих пациентов дискомфорт, также велик был риск инфекции. Чтобы предотвратить заражение, необходимо было вывести провода из организма через кожные надрезы. Первый электрокардиостимулятор имплантировали 8 октября 1958 года 43-летнему Арне Ларссону с полной блокадой сердца. Операция прошла успешно. Правда через три часа после имплантации кардиостимулятор сломался. Вторая попытка имплантации тоже не сработала. Тогда было принято решение дождаться разработки более успешных аналогов. Новую операцию по вживлению электрокардиостимулятора провели через три года. Арне Ларссон умер в возрасте 86 лет в 2001 году, перенеся 24 хирургических вмешательства. Причиной смерти стала злокачественная опухоль, никак не связанная с сердцем.

Усиление насосной функции сердца с помощью электрокардиостимуляторов сегодня называется ресинхронизирующая терапия. Кардиостимулятор состоит из титанового корпуса, в котором находятся микросхема и аккумулятор. Прибор следит за ритмом сердца и стимулирует его, если возникает редкий или неправильный ритм с пропусками в сокращениях. Если сердце бьется с правильной частотой и ритмичностью, кардиостимулятор в этом случае не работает, но постоянно контролирует собственный ритм сердца.

Современные кардиостимуляторы могу быть как однокамерными, так и многокамерными (две или три стимулирующие камеры). Каждая камера предназначена для стимуляции одного из отделов сердца. При этом количество камер не определяет качество работы электрокардиостимулятора – каждый тип прибора предназначен для определенного вида нарушений сердечного ритма.

Однако около трети пациентов не отвечают на такой вид лечения. А ведь имплантация –дорогостоящая процедура, которая проводится в том числе на бюджетные деньги. Но как узнать, кому из больных электрокардиостимулятор поможет, а кому нет?

Эту задачу решили врачи Тюменского кардиологического научного центра (филиал Томского национального исследовательского медицинского центра РАН). Исследователи поставили перед собой цель выявить признаки, по которым необходимо отбирать кандидатов на имплантацию, и создали специальную формулу, используя которую, можно предсказывать реакцию человека на установку кардиостимулятора.

При создании формулы исследователи кроме стандартных показателей – пола, возраста, длительности заболевания, данных о возбуждении желудочков (чем больше времени приходится на возбуждение желудочков, тем неблагоприятнее течение болезни и выше уровень смертности), использовали результаты дополнительных обследований.

Пациентам нужно было пройти эхокардиографическое обследование (УЗИ сердца), чтобы определить длительность периода аортального предызгнания – то есть время задержки выброса крови из аорты. Когда желудочек расслаблен, он вмещает в себя кровь из левого предсердия (конечный диастолический объем – КДО). А затем, сокращаясь, он выталкивает часть крови в просвет аорты (конечный систолический объем – КСО). Эта часть крови является фракцией выброса, ее легко посчитать, и она может многое рассказать о сократительной способности миокарда. В норме выброс крови в аорту составляет 50-60%. Чем ближе показатели пациента к нормальным значениям, тем лучше сокращается его сердце и благоприятнее прогноз для лечения. О серьезной сердечной недостаточности говорят 35-40%, но противопоказанием к установке кардиостимулятора это не является. Значения меньше 30% чреваты тяжелыми последствиями, и для таких пациентов установка кардиостимулятора не всегда эффективна. Другими словами, чем дольше задержка выброса крови из аорты, тем хуже.

Еще одно дополнительное обследование – анализ на уровень мозгового натрийуретического гормона (NT-proBNP), который высвобождается в ответ на стимуляцию мышечных клеток сердца (например, растяжение миокарда) и является общепризнанным маркером тяжести хронической сердечной недостаточности. Чем лучше чувствует себя больной, тем ниже в его крови содержание этого гормона. А чем меньше гормона, тем лучше сократительная функция сердца.

Более тщательный отбор пациентов для установки кардиостимуляторов позволит сократить затраты на проведение высокотехнологичных процедур и, в конечном итоге, приведет к экономии бюджетных средств. А пациентов избавит от бесполезных вмешательств.

Источник фото: firestock.ru

Автор: Любовь Холопова

По материалам: http://www.tnimc.ru/novosti/tyumenskiy-kardiologicheskiy-nauchnyy-tsentr/opyt-tyumenskikh-vrachey-kardiologov-i-uchenykh-otsenili-uchastniki-mezhdunarodnogo-kongressa-v-kita/ 

#fc3424 #5835a1 #1975f2 #2fc86b #f_syc9 #eef77 #020614063440